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Empresa Rut
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Región y Comuna
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Corredor Rut
Corredor RazonS ocial
Datos del Asegurado
Rut
Nombre
Apellido paterno
Apellido Materno
Email
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A este correo se enviará la póliza. En caso de no tener el correo electrónico del asegurado, reemplazar por el del contratante.
Declaro que el trabajador es afiliado a Fonasa o beneficiario de Isapre.